2014年2月19日　ﾎﾃﾙｷｬﾒﾛｯﾄｼﾞｬﾊﾟﾝ
演題｢ﾃﾞｰﾀから読み解く新規抗凝固薬の実臨床での可能性｣
演者：横浜市立市民病院循環器内科医長　小浦貴裕先生
内容と補足｢日本人の死亡原因の第三位が脳卒中で､70歳以上の人の平均入院日数は男性で85日､女性で125日である｡その75％以上が脳梗塞であり､脳梗塞の27％が心源性脳塞栓症である｡そのうちの半分以上がmodified Rankin Scaleで4-6の重症例である｡

心原性脳塞栓症のほとんどが心房細動によるものである｡

脳卒中患者さんの心房細動の合併頻度は､14.7％（40歳未満）､34.8％（40-49歳）､56.1％（50-59歳）､71.9％（60-69歳）､73.8（70-79歳）､77％（80歳以上）と年齢とともに増加してくる｡
心房細動の罹患率は男女とも年齢とともに上昇してくる｡

脳卒中治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに､非弁膜症性心房細動（NVAF）患者の脳卒中ﾘｽｸの超過と抗血栓療法の選択基準としてCHADS2ｽｺｱが推奨されている｡
CHADS2ｽｺｱの上昇とともに脳梗塞の年間発症率が増加している｡

今までは抗凝固療法としてﾜﾙﾌｧﾘﾝの治療方法しかなく､ﾜﾙﾌｧﾘﾝ量を判定する際にINRが指標として使われていた｡60歳以下であれば2〜3が推奨され､高齢者においては1.6〜2.6が推奨されるようになった｡

ﾜﾙﾌｧﾘﾝ投与によるﾍﾞﾈﾌｨｯﾄはCHADS2ｽｺｱの点数により異なる｡

この表でわかるようにCHADS2ｽｺｱの0点､1点のﾍﾞﾈﾌｨｯﾄが乏しい人が現実には多数いる｡
ﾜﾙﾌｧﾘﾝの効果は下記の図のように､凝固ｶｽｹｰﾄﾞの数か所に作用している｡止血に関与する?因子に影響していることにより､いったん出血した際に止血が困難な状態となる｡

その上､ﾜﾙﾌｧﾘﾝには､ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞが必要なこと､治療域が狭いこと､細かい容量調節が必要なこと､投与量が人により大幅に異なること､効果が出てくるまでに時間がかかること､効果がなくなるのにも時間がかかること､併用薬の注意が必要なことなど､数々の問題点があり､新規抗凝固薬（NOAC）が開発発売されるにいたった｡以下にそれぞれの薬剤の比較一覧表を示す｡
 

臨床研究のﾃﾞｻﾞｲﾝが異なるので一概にこの表での比較は困難であるが､臨床効果としては､下図のように､ﾜﾙﾌｧﾘﾝと同等であったり､より効果的であったりしている｡大出血の頻度は､ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝ以外は減少している｡

 


表にはないが､ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝの副作用としての消化管出血はﾜﾙﾌｧﾘﾝ0.76％とに比較し0.86とやや増加傾向にある点は注意が必要である｡
そのほかにも､抗凝固療法をしている際に､腎機能が悪くなると出血の副作用が増加するし､高齢者ほど出血のｲﾍﾞﾝﾄは増加するので､注意が必要である｡