015年1月25日　横浜情報文化ｾﾝﾀｰ
演題｢石綿･石綿によるびまん性胸膜肥厚､石綿による肺がん診断のﾎﾟｲﾝﾄ｣
演者：横須賀市立うわまち病院　三浦　溥太郎　先生
内容及び補足｢
ｱｽﾍﾞｽﾄ疾患は
? 悪性腫瘍と非腫瘍性疾患（炎症･線維化）
? 病変としては肺実質と胸膜
?  胸膜病変の場は､壁側胸膜と臓側胸膜
に分けられる｡
石綿：ｱｽﾍﾞｽﾄは蛇紋石族のｸﾘｿﾀｲﾙ（白石綿）と角閃石族の吹付石綿として使われていたｸﾛｼﾄﾞﾗｲﾄ（青石綿）とｱﾓｻｲﾄ（茶石綿）および他の石綿の不純物として含まれるｱﾝｿﾌｨﾗｲﾄ石綿､ﾄﾚﾓﾗｲﾄ石綿､ｱｸﾁﾉﾗｲﾄ石綿に分けられる｡
極めて細い繊維で､熱､摩擦､酸やｱﾙｶﾘにも強く､丈夫で変化しにくいため､建材（吹き付け材､保温･断熱材､ｽﾚｰﾄ材など）､摩擦材（自動車のﾌﾞﾚｰｷﾗｲﾆﾝｸﾞやﾌﾞﾚｰｷﾊﾟｯﾄﾞなど）､ｼｰﾙ断熱材といった様々な工業製品使用されたが､肺がんや中皮腫を引き起こすことがわかり､現在では原則として､製造および使用が禁止されている｡



繊維を拡大してみてみると､ｸﾘｿﾀｲﾙ繊維は柔らかくたわんでいるが､ｸﾛｼﾄﾞﾗｲﾄ繊維は直線状で細い｡

吸入されたｱｽﾍﾞｽﾄ繊維は気管から細気管支を経て肺胞に到達し､臓側胸膜を通過して壁側胸膜へと移動していく｡
肺がんが出現するまでに30年程､臓側胸膜を通過し､壁側胸膜に移動するまでに約10年かかるため､胸膜中皮腫が出てくるまでに40年程の経過がかかると考えられている｡
高濃度の暴露があれば､より早く疾患が出現するし､腹腔内中皮腫も出現する｡横隔膜の間隙を伝わって腹腔へ移動したためと考えられている｡

ｱｽﾍﾞｽﾄに鉄蛋白が付着し､20〜30μm大の串刺し団子のようなｱｽﾍﾞｽﾄ小体となり無害化していると考えられている｡

それをﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞが貪食するが､このﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞからいろいろな生理活性分子を放出して炎症を起こしたり､場合によっては､ﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞが破壊されるような状況も生じてくる｡


http://wsh.med.uoeh-u.ac.jp/asbestos/book/tokuhon/5.html
遊離圭酸によるじん肺である珪肺のﾚﾝﾄｹﾞﾝ像は､上肺野優位の粒状影､大陰影が特徴的である｡

一方石綿肺は下肺野優位の不整型陰影が出現する｡


石綿肺Asbestosis：石綿粉じんを吸入することによって肺に生じた線維増殖性変化を主体とする疾病＝石綿粉じんによる肺線維症＋気道の慢性炎症
･下肺野優位の不整型陰影
･ｱｽﾍﾞｽﾄ高濃度暴露者に多い
･徐々に発症し､緩やかに進行する
･診断は胸部X線写真による
下肺野優位の不整型陰影を｢じん肺標準ｴｯｸｽ線写真｣と比較して判定することになる｡
0型（-/1､0/0､0/1）：PR0
1型（1/0､1/1､1/2）：PR1
2型（2/1､2/2､2/3）：PR2
3型（3/2､3/3､3/+）：PR3
の12通りの診断となり､?刑以上の所見がある場合､石綿肺と診断することになる｡
石綿肺と鑑別すべき疾患としては､
石綿によらない間質性肺炎／肺線維症（膠原病､薬剤性､特発性間質性肺炎）と胸膜ﾌﾟﾗｰｸ･びまん性胸膜肥厚がある（胸膜病変は肺実質の病変ではない）｡
経過が大事で､石綿肺は徐々に変化していく｡

特発性間質性肺炎の変化は肺実質から生じて､細気管支をけん引するために拡張してくるが､石綿肺の場合には､石綿が沈着してくるので細気管支の拡張はない｡


鑑別すべき疾患である特発性肺線維症は､上記理由から線維化により細気管支が拡張している像がみられることが多く､石綿肺の場合にはこの所見がないことが判断材料の一つになる｡しかし､進行部分は他疾患との鑑別にあまり役立たない｡

石綿肺の初期病変としのCT所見としては､
? 胸膜下粒状像 dot-like lesion

? 小葉中心性分岐状像

? 胸膜下曲線様陰影 subpleural curvilinear sjadpw(SCLS)

? ｽﾘｶﾞﾗｽ状陰影

? 小葉間隔壁肥厚像
がある｡
http://www.jsomt.jp/journal/pdf/055040172.pdf

所見としてのSCLSの読影の際には､肺内の水分が重力により下方に集まってSCLS様陰影を呈することがある点に注意が必要で､腹臥位のCTを取ると消失するので､鑑別は可能である｡


石綿肺の診断として必要な要件としては､以下のものが挙げられる｡
? 明らかな石綿暴露歴：高濃度暴露､潜伏期間はおおむね15年程度であるが､超高濃度暴露例は短期間での発症がある｡
? １型（PR1）以上の下肺野優位の不整型陰影
? 進行が緩やかなこと

石綿肺癌
? １型以上の石綿肺のある肺癌（石綿肺合併肺癌）
? 石綿肺のない肺癌
石綿肺がんの特徴
? 潜伏期間：平均30年
? 組織型･治療法は通常の肺がんと変わらない
? 喫煙により相乗的に増加する


肺癌と中皮腫
? 中皮腫様発育をする肺癌：腺癌が多い

? 中皮腫と似た免疫染色傾向を示す肺癌：多形癌


石綿肺癌申請時のﾎﾟｲﾝﾄ
? 原発性肺がんであること
? 石綿による肺がん発生の相対危険度が２倍以上
1. 吸入ｱｽﾍﾞｽﾄ量　　　≧25繊維･年／ml
2. 肺内ｱｽﾍﾞｽﾄ小体数　≧5000本／g（乾燥肺）　or　5本／ml（BALF）
3. 肺内ｱｽﾍﾞｽﾄ繊維数
5μm以上の繊維　≧200万／g（乾燥肺）　or　
1μm以上の繊維　≧500万本／g（乾燥肺）　
4. 胸膜ﾌﾟﾗｰｸ＋肺線維化所見
5. 胸部X線写真：明らかな胸膜ﾌﾟﾗｰｸ､胸部CT：胸壁の1/4以上
繊維･年：吸い込んだ空気中のｱｽﾍﾞｽﾄ繊維の濃度×年数


胸膜ﾌﾟﾗｰｸ：胸膜肥厚斑､胸膜版､限局性胸膜肥厚のことで
? 壁側胸膜の線維化病変
? 表面は正常な中皮細胞層でおおわれている
? 徐々に石灰化するので石灰化ﾌﾟﾗｰｸと非石灰化ﾌﾟﾗｰｸに分けられる
? 石綿暴露から約20年程の経過で認められるようになる
? 高濃度暴露者ばかりでなく､低濃度暴露者にも出現する
胸膜ﾌﾟﾗｰｸのできやすい場所は横隔膜上､側胸壁､傍椎体､心外膜であり､逆にできにくい場所は肋横角部分と肺尖部である｡




石綿による胸膜ﾌﾟﾗｰｸと鑑別が必要な病態としては以下のものがある｡
? 結核性胸膜炎後の石灰化病変

? 肺尖肥厚
? 胸膜下脂肪層

? 肋間静脈

? 胸膜直下肺野病変

https://www.rofuku.go.jp/Portals/0/data0/sanpo/kadai/pdf_slide/h18/h18slide_hyogo.pdf

? 胸横筋　第?〜?肋軟骨路胸骨下を結ぶ筋
胸膜ﾌﾟﾗｰｸの検出率は､単純ﾚﾝﾄｹﾞﾝでは35％程度であること､CTも撮影条件によっては1/3程度描出できない点注意が必要である｡


ｱｽﾍﾞｽﾄによる非腫瘍性胸膜病変
? 胸膜ﾌﾟﾗｰｸ
? 良性石綿胸水
? びまん性胸膜肥厚
? 円形無気肺

良性石綿胸水
? 明確な石綿暴露歴があること
? 診断は種々の胸水貯留疾患除外診断による
? 血清胸水の比率が比較的高く､時に好酸球の多い胸水も見られる
? 同側または対側に再発を繰り返すことが多い
? 後にびまん性胸膜肥厚や､時に胸膜中皮腫が生じることがある

びまん性胸膜肥厚　Diffuse pleural thickening
病理学的：びまん性胸膜線維症：臓側胸膜の広範な線維性肥厚
原因は石綿以外にもいろいろとある
診断基準：両側：側胸壁の１／４以上､片側：側胸壁の1／2以上：臓側胸膜の肥厚を示す所見｡
鑑別すべき疾患：
? 感染症（細菌性膿胸､結核性胸膜炎）
? 膠原病（ﾘｳﾏﾁ性胸膜炎ほか）
? 薬剤性線維性胸膜炎（麦角ｱﾙｶﾛｲﾄﾞほか）
? 放射線治療後
? 外傷性血胸後
? 冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ術等の開胸術後
? 尿毒症性胸膜炎
? 悪性腫瘍

悪性胸膜中皮腫は縦隔側の胸膜肥厚が出てくる点でびまん性胸膜肥厚と異なるので､びまん性胸膜肥厚患者の経過観察中で縦隔側の胸膜肥厚を認めた際には､悪性胸膜中皮腫の合併を考え､精査をする必要がある｡


各疾患と石綿の暴露濃度と潜伏期間を図示すると下図のようになる｡


参考ｻｲﾄ：
胸部CT画像の見方と石綿関連疾患の病理所見に対応するCT所見
平成１７年度兵庫産業保健推進ｾﾝﾀｰ調査研究
画像で見る今日のじん肺症例選集
医学的判定にかかわる資料に関する留意事項
石綿肺問題の現状と課題に関する有識者の見解
石綿による疾病の認定基準に関する検討会