2015年2月4日　ﾖｺﾊﾏﾛｲﾔﾙﾊﾟｰｸﾎﾃﾙ
演題｢ﾚﾋﾞｰ小体型認知症の診断　―鑑別診断と早期診断−｣
演者：順天堂大学医学部精神医学教授　井関　栄三　先生
内容及び補足｢
認知症の原因疾患の割合は報告者により異なるが､おおむねｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症が50〜55％でﾚﾋﾞｰ小体型認知症が20％とするものが多い｡

http://vexon-intnl.com/dasc/h24text.pdf
ﾚﾋﾞｰ小体型認知症の診断基準は2005年に改訂版が提出された｡

必須所見として『正常な社会及び職業活動を妨げる進行性の認知機能低下として定義される認知症｡顕著で持続的な記憶障害は病初期には必ずしも起らない場合があるが､通常進行すると明らかになる｡』とあるように､病初期､早期診断をする際には､記憶障害が表に出ていない状況での診断となるので､以下の所見が重要となってくる｡

中核的特徴として挙げられている以下のうち二つを満たせば､ほぼ確実で一つを満たせば疑いとなる｡
? 注意や覚醒ﾚﾍﾞﾙの顕著な変動を伴う動揺性の認知機能
? 典型的には具体的で詳細な内容の､繰り返し出現する幻視
? 自然発生の（誘因の）ないﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑ

次に中核的特徴に示唆的特徴が一つ以上村債する場合はほぼ確実､中核的特徴が無い場合でも､示唆的特徴が一つ以上あれば疑いとする示唆的特徴が以下のものである｡
? REM期睡眠行動異常症（RBD）
? 顕著な抗精神病薬に対する感受性
? SPECTあるいはPETｲﾒｰｼﾞﾝｸﾞによって示される大脳基底核におけるﾄﾞﾊﾟﾐﾝﾄﾗﾝｽﾎﾟｰﾀ取り込み低下

そして参考となるのが支持的特徴で､通常存在するが､診断的特異性が証明されていない所見である｡
? 繰り返す転倒･失神
? 一過性で原因不明の意識障害
? 高度の自律神経障害（起立性低血圧､尿失禁など）
? 幻視以外の幻覚
? 系統化された妄想
? うつ症状
? CT/MRIで内側側頭葉が比較的保たれている
? 脳血流SPECT/PETで後頭葉に目立つ取り込み低下
? MIBG心筋ｼﾝﾁｸﾞﾗﾌｨｰで取り込み低下
? 脳波で徐派化および側頭葉の一過性鋭波

そして､存在するとﾚﾋﾞｰ小体型認知症ではないと考えるDLBの診断を支持しない特徴として
? 局所性神経徴候や画像上明らかな脳血管障害の存在
? 臨床像の一部あるいは全体を説明できる他の身体的あるいは脳疾患の存在
? 高度の認知症の段階になって初めてﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑが出現する場合
である｡

臨床経過としては､認知症にﾊﾟｰｷﾝｿﾝﾆｽﾞﾑが同時あるいは遅れて出てきた場合には､ﾚﾋﾞｰ小体型認知症（DLB）と診断する｡その期間は､一年以内の場合とする『一年ﾙｰﾙ』を推奨されている｡
http://www.neurology-jp.org/guidelinem/degl/sinkei_degl_2010_08.pdf



DLBの認知機能障害は､初期においては記憶の再生障害が中心で､遂行機能障害､注意障害､視空間障害､構成障害が目立つ｡
多幸的な感じではなく､不安と困惑が強いが､進行するとｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症との鑑別が困難となるが､多くは認知機能障害は高度とはならない｡

認知機能の動揺性については､初期に目立ち､注意･覚醒ﾚﾍﾞﾙの変動が数分〜数時間､数日〜数週の周期で訪れ､日中の傾眠傾向があり､その覚醒時や起床時､夕刻に目立つ｡

幻視については､多くは､人物幻視と小動物幻視であるが､非生物幻視もある｡
人物や小動物が家の中に入ってくるといったもので､すぐに消失するが繰り返す｡幻視の内容を覚えており､詳細に語ることができる｡幻視の自覚がなく､不安を伴う｡

参：DLBの精神症状の症候学的分類
因子1（妄想性誤認症候群）：人物の誤認､Capgras症状､幻の同居人､人物の重複記憶錯誤､場所の重複記憶錯誤　両側前頭弁蓋部､左島皮質､左海馬､左側坐核の血流低下と関連
Capgras症状：ｿｼﾞｰの錯覚『あなたの両親や恋人は､実は何者かに送り込まれた本物そっくりなにせものかもしれない｡さらには､あなた自身さえもが､自分でも気づかないうちににせものにすりかえられているのかもしれない｡』といった錯覚
因子2：人物の重複記憶錯誤､｢亡くなった身内が生きている｣症状､｢今いない身内が家にいる｣症状
因子3：人物の原始と実体意識性　両側頭頂葉及び左後頭葉腹側の血流低下と関連
因子4：動物や虫の幻視と非生物の幻視
http://www.rouninken.jp/member/pdf/19_pdf/vol.19_03-19-03.pdf

幻視のﾃｽﾄ：ﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱ･ﾃｽﾄ
ﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱ【pareidolia】：精神医学の用語｡空の雲が大入道の顔に見えたり､壁のｼﾐが動物に見えたりするように､対象が実際とは違って知覚されることをいう｡意識が明瞭ないしはほとんど障害されていない状態で起きるもので､判断力は保たれ､それが本当は雲であり､ｼﾐであるとわかっているが､一度そう感じるとなかなかその知覚から逃れられない｡熱性疾患の時にしばしば体験されるが､せん妄状態の時や薬物名提示にも出現する｡
DLBで認められる幻視とﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱの間には明らかな減少額的類似性があり､東北大学の西尾らはﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱ･ﾃｽﾄを用いて､ﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱを誘発･定量化することに成功した｡

http://www.eisai.jp/medical/clinician/vol61/no634/pdf/topics06_634.pdf

ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症患者や健康高齢者に比して､DLB患者で多くのﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱ反応を認めたこと､ﾄﾞﾈぺｼﾞﾙの投与によって幻視の改善のみならず､ﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱ反応数の減少も認められたことからﾊﾟﾚｲﾄﾞﾘｱ･ﾃｽﾄの鑑別診断や治療反応の評価における有用性が示唆されている｡

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22649179

ﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑ：臨床面ではDLBに伴うﾊﾟｰｷﾝｿﾝﾆｽﾞﾑはﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病と比較して安静時振戦や左右差が少ないといわれてきたが､近年は､DLBとﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病は同一疾患の表現型のﾊﾞﾘｴｰｼｮﾝとして理解しされるようになってきた｡病理学的にはﾘﾝ酸化αｼﾇｸﾚｲﾝ凝集物を主成分とするﾚﾋﾞｰ小体を広範囲に認める｡長期かつ高度のﾊﾟｰｷﾝｿﾝ症状を認めるﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病は黒質等の脳幹病変とそれに対応するﾄﾞﾊﾟﾐﾝ系神経細胞の障害が高度であるが､より高度の認知症症状を有するDLBでは大脳病変が高度でｱﾐﾛｲﾄﾞβﾀﾝﾊﾟｸ沈着を随伴しやすい傾向がある｡
http://www.neurology-jp.org/guidelinem/degl/sinkei_degl_2010_08.pdf

抑うつ：DLBに伴う抑うつの特徴として以下のものがある｡
? GDSを用いるとDLBの抑うつはｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症に比べて有意に高い
? 認知機能･年齢･自律神経機能といった指標とは独立している
? 質問紙法の回答では抑うつにより特異的な症状が前景に立っている
? 妄想･焦燥･現実感の消失など他の精神症状の合併がない陰性の抑うつに比べて多い
? これらの特徴にもかかわらず､臨床場面では抑うつと判断されることは少なく､質問紙法における主観的解糖と周囲からの客観的観察の間にかい離がある
治療に関しては､ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ活性低下がみられるため､抗ｺﾘﾝ作用の強い薬物の投与は好ましくないと考えられているが､明らかな系統系な研究結果はなく､ｻﾝ関係抗うつ薬であるﾉﾙﾄﾘﾌﾟﾁﾘﾝ（ﾄﾘﾌﾟﾀﾉｰﾙ）やﾃﾞｼﾌﾟﾗﾐﾝの方がSSRIであるﾊﾟﾛｷｾﾁﾝ（ﾊﾟｷｼﾙ）やｼﾀﾛﾌﾟﾗﾑ（ｾﾚｸｻ）よりも有効であったとする報告がある｡
https://www.jspn.or.jp/journal/journal/pdf/2013/11/journal115_11_p1127-1133.pdf
最近興奮､幻覚妄想を伴う鬱状態にﾐﾙﾀｻﾞﾋﾟﾝ（ﾚﾒﾛﾝ､ﾘﾌﾚｯｸｽ）が奏功したDLB例の報告がある（老年精神医学雑誌，22; 84-90,2011）｡

自験例DLB78例の臨床症状の検討では症状の出現頻度と診断年月日との差を見てみると
便秘　78％　-8.2±11.5年
嗅覚障害　46％　-7.0±10.0年
抑うつ症状　26％　-5.0±11.9年
ﾚﾑ睡眠行動障害　64％　-3.6±8.5年
立ちくらみ　35％　0.2±3.2年
失神　17％　1.0±4.0年
失禁28％　3.3±3.2年
幻視　87％　1.5±2.7年
ﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑ　86％　1.5±2.7年
であった｡
DLBにおいては早期に認められる症状としてﾚﾑ睡眠行動障害が有用であり､認知機能障害が生じた後に立ちくらみや､失神､幻視､ﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑを認めた際には積極的にDLBを疑うべきである｡

SPECT画像のｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症（AD）とDLBとﾋﾟｯｸ病（前頭側頭型認知症：FTD）の比較
AD：側頭葉から頭頂葉と後帯状回の血流低下

DLB：後頭葉の血流低下

FTD：前頭葉の血流低下

http://genki55.net/img/spect08_03.jpg

ﾄﾞﾊﾟﾐﾝﾄﾗﾝｽﾎﾟｰﾀｰｼﾝﾁｸﾞﾗﾌｨ（ﾀﾞｯﾄｽｷｬﾝ）
ﾄﾞﾊﾟﾐﾝﾄﾗﾝｽﾎﾟｰﾀｰは脳の線条体内に存在する黒質線条体ﾄﾞﾊﾟﾐﾝ神経の終末部に高発現しており､ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病やDLBで低下しているため､ﾄﾞﾊﾟﾐﾝﾄﾗﾝｽﾎﾟｰｰﾀｰに高い親和性を持つ123I-ioflupaneを用いたSPECTで取り込み低下がみられる｡

http://www.nmp.co.jp/member/kakuigaku/inspect/01_2.html

MIBGｼﾝｷﾝｼﾝﾁｸﾞﾗﾌｨ
交感神経の機能検査である123I-MIBG心筋ｼﾝﾁｸﾞﾗﾌｨでは交感神経後線維の障害を伴うDLBでは低下を伴う｡認知症を主張とする神経疾患ではDLBに特異的と考えてよく､早期診断の補助検査として有効と考えられている｡

http://www.neurology-jp.org/guidelinem/degl/sinkei_degl_2010_08.pdf