貧血ﾃﾞｰﾀをどう読むか 奈良典子 先生
2015-05-07 08:40
川村内科診療所
2015年4月27日 TKP横浜駅西口ｶﾝﾌｧﾚﾝｽｾﾝﾀｰ
演題｢貧血ﾃﾞｰﾀをどう読むか 〜貧血の鑑別診断〜｣
演者：横浜市立大学附属市民総合医療ｾﾝﾀｰ 総合診療科 奈良典子 先生
内容及び補足｢
貧血に関連する因子の基礎情報
鉄：成人の体内鉄量3〜4g｡そのうち2/3がﾍﾑ鉄（ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ鉄2.3g＋ﾐｵｸﾞﾛﾋﾞﾝ鉄0.14g）､残りの1gが貯蔵鉄（ﾌｪﾘﾁﾝ0.5g＋ﾍﾓｼﾞﾃﾞﾘﾝ0.5g）｡
Fe2+は水溶性､Fe3+は難溶性なので､Fe2+の方が吸収されやすい｡ﾍﾑ鉄やｱﾐﾉ酸鉄などのｷﾚｰﾄ状の鉄は吸収が容易｡
鉄は摂取量の10％程度しか吸収されない｡小腸の上皮中ではﾌｪﾘﾁﾝと結合して鉄が存在し､血清中のﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝに鉄を受け渡すが､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝが飽和するとそれ以上の受け渡しができなくなる｡受け渡しができなくなった結果として鉄が飽和した状態の腸上皮は脱落し､過剰な鉄の吸収がされないように制御されている｡
ﾋﾞﾀﾐﾝCは鉄の吸収を促進し､肉に含まれるﾍﾑ鉄は食物中の向き鉄よりも効率よく吸収される｡
ｱﾙｺｰﾙやﾌﾙｸﾄｰｽは鉄の吸収を促進するが､ｶﾙｼｳﾑは鉄の吸収を阻害する｡
http://meddic.jp/%E3%82%A2%E3%83%9D%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%AA%E3%83%81%E3%83%B3
ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝ：ﾄﾗﾝﾌｪﾘﾝは鉄ｲｵﾝと結合し輸送を担う血漿ﾀﾝﾊﾟｸで､掃除した二つのﾄﾞﾒｲﾝからなる糖蛋白質で､それぞれに三価の鉄ｲｵﾝ結合部位が一個ずつある｡通常は､血漿中の鉄分の三倍量を結合しうる量が存在し､血漿中の鉄のほとんどはﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝに結合しているが､体内全鉄量の0.1％であり､鉄貯蔵の役割はない｡
各細胞の表面にﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝ受容体があり､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝが結合するとｴﾝﾄﾞｻｲﾄｰｼｽにより､被覆小胞に包まれ細胞内に輸送される｡細胞のH+-ATPaseによって小胞内のpHが低下すると､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝの鉄親和性が低下し､鉄ｲｵﾝを放出する｡
鉄を放出した後､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝと受容体は結合したまま細胞表面に再輸送され､ｴｸｿｻｲﾄｰｼｽにより､次の鉄の取り込みに備えることになる｡
ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝは鉄ｲｵﾝを非常に強く結合するため､遊離の鉄分を吸収することで細菌に対して抗菌作用を示す｡
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%88%E3%83%A9%E3%83%B3%E3%82%B9%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%AA%E3%83%B3
ﾌｪﾘﾁﾝ：血清ﾌｪﾘﾁﾝはFe3+とｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝが結合した可溶性鉄貯蔵蛋白である｡
生体内において鉄はﾌﾘｰﾗｼﾞｶﾙの産生を促進するため有害であり､即座に無害化して貯蔵しようと反応するその主要物質である｡ｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝは鉄の解毒代謝にかかわるH鎖と鉄貯蔵にかかわるL鎖からなる24この座部ﾕﾆｯﾄで構成されている､内部に鉄を貯蔵できる中空部分を持つ巨大分子である｡
ｳﾏ脾臓由来ｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝの結晶｡ 無機結晶と同様に､駆動力に伴って骸晶化し､ﾃﾞﾝﾄﾞﾗｲﾄ状にも変化する｡右上はｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝ分子24量体の立体構造｡右下は干渉計による蛋白質結晶成長時の濃度変化計測｡（PDBﾃﾞｰﾀ1AEW）
ｱﾎﾟﾌｪﾁﾘﾝとは体内で鉄を貯蔵するﾀﾝﾊﾟｸ質の代表的 なもの｡腸粘膜､肝臓､脾臓､骨髄､網内系細胞などに存在する｡鉄と結合したものがﾌｪﾘﾁﾝという｡腸粘膜のｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝは鉄の吸収に関与するとされている｡
http://www.isas.jaxa.jp/j/forefront/2004/yoda/index.shtml
血清ﾌｪﾘﾁﾝ値1ng/mlは貯蔵鉄8?に相当する｡
http://www.city.fukuoka.med.or.jp/kensa/ensinbunri/enshin_5_x.pdf
鉄の動態：積極的な鉄の排泄機構はなく､体内で繰り返し再利用される｡
骨髄で摂家球の産生に必要な鉄を末梢血から取り込む｡赤血球は通常120日で老化し､肝臓や脾臓のもう内径ﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞに補足貪食される｡貪食した赤血球中の鉄をﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞはﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝからﾌｪﾘﾁﾝに移行させ貯蔵する｡また､貯蔵した鉄をﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞは末梢血に提供し続け､赤血球合成に利用される｡
通常は網内系ﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞが主な鉄の供給源であり､肝臓は鉄欠乏の状態の際に供給している｡その際ﾌｪﾛﾎﾟｰﾃｨﾝという缶細胞膜に存在するたんぱく質を介して末梢血に供給される｡
鉄が過剰に存在する場合や､持続性の炎症が存在する場合､ｴﾘｽﾛﾎﾟｲｴﾁﾝ欠乏などにより骨髄機能が低下している場合に､肝臓でﾍﾌﾟｼｼﾞﾝが産生される｡
ﾍﾌﾟｼｼﾞﾝはﾌｪﾛﾎﾟｰﾃｨﾝと結合する｡この複合体は､ｴﾝﾄﾞｻｲﾄｰｼｽにより細胞内に移動し､ﾗｲｿｿﾞｰﾑで分解され､鉄の供給が低下することになる｡
http://202.216.128.227/%93%A7%90%CD%95S%89%C8/03.01.htm
慢性炎症があると､IL-6の作用でﾍﾌﾟｼｼﾞﾝが合成され､肝臓からの鉄の供給が低下し､小腸からの鉄の吸収を抑制し､脾臓からのﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞを通じての鉄供給も抑制する｡
http://www.breath-design.com/?eid=1621188
鉄補給の目安としてﾌｪﾘﾁﾝ値とTSAT､ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値で考えることが一般的である｡
TSAT：ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝ鉄飽和率＝血清鉄÷TIBC×100（％）
https://www.takamatsu.jrc.or.jp/archives/010/201311/EPO%E6%8A%B5%E6%8A%97%E6%80%A7%E8%B2%A7%E8%A1%80%E3%81%AE%E5%8E%9F%E5%9B%A0%E3%81%A8%E5%AF%BE%E7%AD%96.pdf
内因子：胃壁細胞によって作られる糖蛋白質で回腸末端部におけるﾋﾞﾀﾐﾝB12の吸収に必要不可欠なものと考えられていた｡
萎縮性胃炎で内因子の産生が低下り､以前的で内因子の産生がなくなると､ﾋﾞﾀﾐﾝB12の欠乏が生じ､悪性貧血である巨赤芽球性貧血が生じる｡
食餌中のﾋﾞﾀﾐﾝB12は蛋白質と結合しており､胃酸により蛋白質が分解され､遊離する｡胃内で遊離したﾋﾞﾀﾐﾝB12は､唾液腺から分泌されたﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝと結合し胃酸による分解を防いでいる｡ﾋﾞﾀﾐﾝB12とﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝの結合体は､十二指腸で膵液によりﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝが消化され､ﾋﾞﾀﾐﾝB12が遊離する｡これに胃で分泌された内因子と結合し､回腸末端部の腸上皮細胞に吸収される｡
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%86%85%E5%9B%A0%E5%AD%90
ﾋﾞﾀﾐﾝB12：ﾋﾞﾀﾐﾝB12は､身体のすべての細胞代謝に関与しており､特にDNA合成と調整に加え脂肪酸の合成とｴﾈﾙｷﾞｰ産生に関与している｡
体内のﾋﾞﾀﾐﾝB12が葉酸（ﾋﾞﾀﾐﾝB9）の再生産に利用されているため､多くのﾋﾞﾀﾐﾝB12の機能は十分な量の葉酸によって代替えされる｡
ﾁﾐﾝやﾌﾟﾘﾝ体の合成のための十分な量の葉酸が体内に存在しない場合にはDNA合成障害を引き起こし､その葉酸欠乏症状は悪性貧血症状や巨赤芽球性貧血を引き起こすため､ほとんどのﾋﾞﾀﾐﾝB12欠乏症状は実際には葉酸欠乏症状である｡ 十分な量の葉酸が利用できる場合には､ﾒﾁﾙﾏﾛﾝ酸（MMA）を代謝するﾋﾞﾀﾐﾝB12依存酵素であるﾒﾁﾙﾏﾛﾆﾙCoAﾑﾀｰｾﾞ（MUT）やﾎﾓｼｽﾃｲﾝを基質としてﾒﾁｵﾆﾝを合成する酵素として知られている5-ﾒﾁﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸-ﾎﾓｼｽﾃｲﾝﾒﾁﾙﾄﾗﾝｽﾌｪﾗｰｾﾞ（MTR）を助けることになり､ﾋﾞﾀﾐﾝB12欠乏症として知られるほとんどの症状は正常化される｡
ﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸（THF）による代謝とﾋﾞﾀﾐﾝB12によるTHFの再生産､Fols?ure=葉酸､DHF=ｼﾞﾋﾄﾞﾛ葉酸､THF=ﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､Vit.B12=ﾋﾞﾀﾐﾝB12､Methyl-Vit.B12=ﾒﾁﾙｺﾊﾞﾗﾐﾝ､Methionin=ﾒﾁｵﾆﾝ､Methionin Syntase=5-ﾒﾁﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸-ﾎﾓｼｽﾃｲﾝﾒﾁﾙﾄﾗﾝｽﾌｪﾗｰｾﾞ､Homocystein=ﾎﾓｼｽﾃｲﾝ､N5-Methyl-THF=5-ﾒﾁﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､N5,N10-Methylene-THF=5,10-ﾒﾁﾚﾝﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､N10-Formyl-THF=10-ﾎﾙﾐﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､dUMP=ﾃﾞｵｷｼｳﾘｼﾞﾝ一ﾘﾝ酸､NADPH､DNA
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B7%E3%82%A2%E3%83%8E%E3%82%B3%E3%83%90%E3%83%A9%E3%83%9F%E3%83%B3
Vitamin B12は唾液腺から分泌されるﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝと結合することにより胃酸による分解を防ぎ､十二指腸で膵液によりﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝが分解された後に内因子と結合して回腸終末部の絨毛から吸収される｡
正常の胃機能の状態で食餌中のVitamin B12の吸収率は50％程度といわれている｡
以前は内因しがないとVitamin B12は吸収されないと考えられていたが､内因子を介さない能動輸送が1％程度あり､大量のVitamin B12を内服すれば､Vitamin B12は欠乏による大球性貧血は治療可能である｡
葉酸：ﾋﾞﾀﾐﾝM､ﾋﾞﾀﾐﾝB9､ﾌﾟﾃﾛｲﾙｸﾞﾙﾀﾐﾝ酸とも呼ばれ､水溶性ﾋﾞﾀﾐﾝに分類される生理活性物質である｡
葉酸は体内で還元され､ｼﾞﾋﾄﾞﾛ葉酸を経てﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸に変換される｡
ﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､ﾎﾙﾐﾙ基（−CHO）､ﾎﾙﾓｲﾐﾉ基（−CH2NH−）､ﾒﾁﾚﾝ基（＞CH2）､ﾒﾁﾙ基（−CH3）などの木をﾄﾞﾅｰ分子から受け取り､ｱﾐﾉ酸や核酸合成の中間体へ渡し､ｱﾐﾉ酸および核酸の合成に用いられる｡
葉酸の不足によりDNA合成に支障をきたし､赤血球障害や悪性貧血を生じる｡
大量の飲酒により葉酸の吸収および代謝が障害される｡妊娠や授乳による要求量の増加､小腸病変､ﾘｳﾏﾁ治療薬のﾒﾄﾄﾚｷｻｰﾄの投与により葉酸不足が生じる｡
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%91%89%E9%85%B8
症例提示
Case 1：（少し遅れて参加したため情報の一部がありません）
HB 4.0､MCV 133.9､ret 20%､網状赤血球絶対量1.78万､WBC 2500､Plt 7.9万､LDH 1727､ﾌｪﾘﾁﾝ117
大球性貧血で､網状赤血球の割合は増加しているが､絶対数が少なく､白血球数も血小板数も低下し､LDHも高く無効造血の状態である｡Vitamin B12は測定感度以下で､葉酸は4.6ng/mlであった｡Vitamin B12欠乏症と診断し､赤血球4ﾊﾟｯｸ輸血後､ﾒﾁｺﾊﾞｰﾙ1500μg内服で､WBC 5300､Plt 14.9万､MCV 104､LDH 217に改善した｡
回復の反応を見るﾎﾟｲﾝﾄとして､白血球分画のmonocyteが有用である｡実際､入院当初2.0％であったものが､薬剤投与5日目に10.0％と急激に上昇し､無効造血が改善していることが確認できた｡
当院でVitamin B12の内服治療を行った5例の一か月のﾃﾞｰﾀの変化を下記に記載する｡
注意すべき点が一点あり､Vitamin B12の補充により､潜在している鉄欠乏状態が前面に出てくることがあり､鉄の量をﾁｪｯｸし不足してきたら鉄の補充を補う必要がある｡
Case 2：2週間前から労作時の息切れを訴え受診された72歳女性｡
MCV 117､HB 6.1､RBC 147万､reti 172.2‰､絶対数25.3万､LDH 928､血沈＞140mm/hr､ｸｰﾑｽ反応陽性
網状赤血球の増多を伴う大球性貧血は､急性貧血と溶血を疑う｡
http://www.igaku.co.jp/pdf/resident0906-3.pdf
本症例の場合は､血沈亢進､LDH上昇､ｸｰﾑｽ反応陽性であり､自己免疫性溶血性貧血であった｡
Case 3：15歳男性｡最近食欲なく受診｡特に運動習慣もない｡
HB 6.3､MCV 57.5､ﾌｪﾘﾁﾝ＜4､血清鉄 12､上部消化管内視鏡検査で萎縮性胃炎あり｡
ﾋﾟﾛﾘ菌の除菌と鉄剤投与により､HBと網状赤血球数は､6.3の7.5‰が18日目には､7.3と22.4‰に､40日目には10.4と6.1‰に改善した｡
若年者においても､萎縮性胃炎が原因の鉄欠乏性貧血となりうるので注意が必要である｡
Case 4：81歳男性｡全身痛と貧血で受診｡
HB 9.7､Plt 44万､MCV 86.9､ﾌｪﾘﾁﾝ382.0､Fe 13､CRP 11.3､血沈108mm/hr､MMP-3 718
本症例の場合には正球性の慢性炎症に伴う貧血であり､検査の結果原因疾患は､ﾘｳﾏﾁ性多発筋痛症であった｡
http://www.igaku.co.jp/pdf/resident0906-3.pdf
Case 5：52歳男性｡潰瘍性大腸炎に伴う貧血と慢性肝炎があり､謀院外来で定期的に､ﾒﾁｺﾊﾞｰﾙ､ﾈｵﾐﾉﾌｧｰｹﾞﾝC､ﾌｪｼﾞﾝの点滴投与が行われていた｡3年経過し腹囲の増加を認め､4年目に糖尿病の発症を認めた｡
来院時､HB 12.5､MCV 95.1､AST 52､ALT 62､ﾌｪﾘﾁﾝ19680と異常高値を認めた｡
画像検査で下垂体や膵臓に鉄の沈着を認め､鉄のｷﾚｰﾄ剤の皮下注射を行うことになった｡
鉄は体外に排出する手段がないため､漫然と投与することは非常に危険である｡最近慢性肝炎の食事療法でも､肝癌の発症を危惧するため､鉄ﾌﾘｰの食事となっている所が多くなっている｡
演題｢貧血ﾃﾞｰﾀをどう読むか 〜貧血の鑑別診断〜｣
演者：横浜市立大学附属市民総合医療ｾﾝﾀｰ 総合診療科 奈良典子 先生
内容及び補足｢
貧血に関連する因子の基礎情報
鉄：成人の体内鉄量3〜4g｡そのうち2/3がﾍﾑ鉄（ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ鉄2.3g＋ﾐｵｸﾞﾛﾋﾞﾝ鉄0.14g）､残りの1gが貯蔵鉄（ﾌｪﾘﾁﾝ0.5g＋ﾍﾓｼﾞﾃﾞﾘﾝ0.5g）｡
Fe2+は水溶性､Fe3+は難溶性なので､Fe2+の方が吸収されやすい｡ﾍﾑ鉄やｱﾐﾉ酸鉄などのｷﾚｰﾄ状の鉄は吸収が容易｡
鉄は摂取量の10％程度しか吸収されない｡小腸の上皮中ではﾌｪﾘﾁﾝと結合して鉄が存在し､血清中のﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝに鉄を受け渡すが､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝが飽和するとそれ以上の受け渡しができなくなる｡受け渡しができなくなった結果として鉄が飽和した状態の腸上皮は脱落し､過剰な鉄の吸収がされないように制御されている｡
ﾋﾞﾀﾐﾝCは鉄の吸収を促進し､肉に含まれるﾍﾑ鉄は食物中の向き鉄よりも効率よく吸収される｡
ｱﾙｺｰﾙやﾌﾙｸﾄｰｽは鉄の吸収を促進するが､ｶﾙｼｳﾑは鉄の吸収を阻害する｡
http://meddic.jp/%E3%82%A2%E3%83%9D%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%AA%E3%83%81%E3%83%B3
ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝ：ﾄﾗﾝﾌｪﾘﾝは鉄ｲｵﾝと結合し輸送を担う血漿ﾀﾝﾊﾟｸで､掃除した二つのﾄﾞﾒｲﾝからなる糖蛋白質で､それぞれに三価の鉄ｲｵﾝ結合部位が一個ずつある｡通常は､血漿中の鉄分の三倍量を結合しうる量が存在し､血漿中の鉄のほとんどはﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝに結合しているが､体内全鉄量の0.1％であり､鉄貯蔵の役割はない｡
各細胞の表面にﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝ受容体があり､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝが結合するとｴﾝﾄﾞｻｲﾄｰｼｽにより､被覆小胞に包まれ細胞内に輸送される｡細胞のH+-ATPaseによって小胞内のpHが低下すると､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝの鉄親和性が低下し､鉄ｲｵﾝを放出する｡
鉄を放出した後､ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝと受容体は結合したまま細胞表面に再輸送され､ｴｸｿｻｲﾄｰｼｽにより､次の鉄の取り込みに備えることになる｡
ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝは鉄ｲｵﾝを非常に強く結合するため､遊離の鉄分を吸収することで細菌に対して抗菌作用を示す｡
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%88%E3%83%A9%E3%83%B3%E3%82%B9%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%AA%E3%83%B3
ﾌｪﾘﾁﾝ：血清ﾌｪﾘﾁﾝはFe3+とｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝが結合した可溶性鉄貯蔵蛋白である｡
生体内において鉄はﾌﾘｰﾗｼﾞｶﾙの産生を促進するため有害であり､即座に無害化して貯蔵しようと反応するその主要物質である｡ｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝは鉄の解毒代謝にかかわるH鎖と鉄貯蔵にかかわるL鎖からなる24この座部ﾕﾆｯﾄで構成されている､内部に鉄を貯蔵できる中空部分を持つ巨大分子である｡
ｳﾏ脾臓由来ｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝの結晶｡ 無機結晶と同様に､駆動力に伴って骸晶化し､ﾃﾞﾝﾄﾞﾗｲﾄ状にも変化する｡右上はｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝ分子24量体の立体構造｡右下は干渉計による蛋白質結晶成長時の濃度変化計測｡（PDBﾃﾞｰﾀ1AEW）
ｱﾎﾟﾌｪﾁﾘﾝとは体内で鉄を貯蔵するﾀﾝﾊﾟｸ質の代表的 なもの｡腸粘膜､肝臓､脾臓､骨髄､網内系細胞などに存在する｡鉄と結合したものがﾌｪﾘﾁﾝという｡腸粘膜のｱﾎﾟﾌｪﾘﾁﾝは鉄の吸収に関与するとされている｡
http://www.isas.jaxa.jp/j/forefront/2004/yoda/index.shtml
血清ﾌｪﾘﾁﾝ値1ng/mlは貯蔵鉄8?に相当する｡
http://www.city.fukuoka.med.or.jp/kensa/ensinbunri/enshin_5_x.pdf
鉄の動態：積極的な鉄の排泄機構はなく､体内で繰り返し再利用される｡
骨髄で摂家球の産生に必要な鉄を末梢血から取り込む｡赤血球は通常120日で老化し､肝臓や脾臓のもう内径ﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞに補足貪食される｡貪食した赤血球中の鉄をﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞはﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝからﾌｪﾘﾁﾝに移行させ貯蔵する｡また､貯蔵した鉄をﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞは末梢血に提供し続け､赤血球合成に利用される｡
通常は網内系ﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞが主な鉄の供給源であり､肝臓は鉄欠乏の状態の際に供給している｡その際ﾌｪﾛﾎﾟｰﾃｨﾝという缶細胞膜に存在するたんぱく質を介して末梢血に供給される｡
鉄が過剰に存在する場合や､持続性の炎症が存在する場合､ｴﾘｽﾛﾎﾟｲｴﾁﾝ欠乏などにより骨髄機能が低下している場合に､肝臓でﾍﾌﾟｼｼﾞﾝが産生される｡
ﾍﾌﾟｼｼﾞﾝはﾌｪﾛﾎﾟｰﾃｨﾝと結合する｡この複合体は､ｴﾝﾄﾞｻｲﾄｰｼｽにより細胞内に移動し､ﾗｲｿｿﾞｰﾑで分解され､鉄の供給が低下することになる｡
http://202.216.128.227/%93%A7%90%CD%95S%89%C8/03.01.htm
慢性炎症があると､IL-6の作用でﾍﾌﾟｼｼﾞﾝが合成され､肝臓からの鉄の供給が低下し､小腸からの鉄の吸収を抑制し､脾臓からのﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞを通じての鉄供給も抑制する｡
http://www.breath-design.com/?eid=1621188
鉄補給の目安としてﾌｪﾘﾁﾝ値とTSAT､ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値で考えることが一般的である｡
TSAT：ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝ鉄飽和率＝血清鉄÷TIBC×100（％）
https://www.takamatsu.jrc.or.jp/archives/010/201311/EPO%E6%8A%B5%E6%8A%97%E6%80%A7%E8%B2%A7%E8%A1%80%E3%81%AE%E5%8E%9F%E5%9B%A0%E3%81%A8%E5%AF%BE%E7%AD%96.pdf
内因子：胃壁細胞によって作られる糖蛋白質で回腸末端部におけるﾋﾞﾀﾐﾝB12の吸収に必要不可欠なものと考えられていた｡
萎縮性胃炎で内因子の産生が低下り､以前的で内因子の産生がなくなると､ﾋﾞﾀﾐﾝB12の欠乏が生じ､悪性貧血である巨赤芽球性貧血が生じる｡
食餌中のﾋﾞﾀﾐﾝB12は蛋白質と結合しており､胃酸により蛋白質が分解され､遊離する｡胃内で遊離したﾋﾞﾀﾐﾝB12は､唾液腺から分泌されたﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝと結合し胃酸による分解を防いでいる｡ﾋﾞﾀﾐﾝB12とﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝの結合体は､十二指腸で膵液によりﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝが消化され､ﾋﾞﾀﾐﾝB12が遊離する｡これに胃で分泌された内因子と結合し､回腸末端部の腸上皮細胞に吸収される｡
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%86%85%E5%9B%A0%E5%AD%90
ﾋﾞﾀﾐﾝB12：ﾋﾞﾀﾐﾝB12は､身体のすべての細胞代謝に関与しており､特にDNA合成と調整に加え脂肪酸の合成とｴﾈﾙｷﾞｰ産生に関与している｡
体内のﾋﾞﾀﾐﾝB12が葉酸（ﾋﾞﾀﾐﾝB9）の再生産に利用されているため､多くのﾋﾞﾀﾐﾝB12の機能は十分な量の葉酸によって代替えされる｡
ﾁﾐﾝやﾌﾟﾘﾝ体の合成のための十分な量の葉酸が体内に存在しない場合にはDNA合成障害を引き起こし､その葉酸欠乏症状は悪性貧血症状や巨赤芽球性貧血を引き起こすため､ほとんどのﾋﾞﾀﾐﾝB12欠乏症状は実際には葉酸欠乏症状である｡ 十分な量の葉酸が利用できる場合には､ﾒﾁﾙﾏﾛﾝ酸（MMA）を代謝するﾋﾞﾀﾐﾝB12依存酵素であるﾒﾁﾙﾏﾛﾆﾙCoAﾑﾀｰｾﾞ（MUT）やﾎﾓｼｽﾃｲﾝを基質としてﾒﾁｵﾆﾝを合成する酵素として知られている5-ﾒﾁﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸-ﾎﾓｼｽﾃｲﾝﾒﾁﾙﾄﾗﾝｽﾌｪﾗｰｾﾞ（MTR）を助けることになり､ﾋﾞﾀﾐﾝB12欠乏症として知られるほとんどの症状は正常化される｡
ﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸（THF）による代謝とﾋﾞﾀﾐﾝB12によるTHFの再生産､Fols?ure=葉酸､DHF=ｼﾞﾋﾄﾞﾛ葉酸､THF=ﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､Vit.B12=ﾋﾞﾀﾐﾝB12､Methyl-Vit.B12=ﾒﾁﾙｺﾊﾞﾗﾐﾝ､Methionin=ﾒﾁｵﾆﾝ､Methionin Syntase=5-ﾒﾁﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸-ﾎﾓｼｽﾃｲﾝﾒﾁﾙﾄﾗﾝｽﾌｪﾗｰｾﾞ､Homocystein=ﾎﾓｼｽﾃｲﾝ､N5-Methyl-THF=5-ﾒﾁﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､N5,N10-Methylene-THF=5,10-ﾒﾁﾚﾝﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､N10-Formyl-THF=10-ﾎﾙﾐﾙﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､dUMP=ﾃﾞｵｷｼｳﾘｼﾞﾝ一ﾘﾝ酸､NADPH､DNA
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B7%E3%82%A2%E3%83%8E%E3%82%B3%E3%83%90%E3%83%A9%E3%83%9F%E3%83%B3
Vitamin B12は唾液腺から分泌されるﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝと結合することにより胃酸による分解を防ぎ､十二指腸で膵液によりﾊﾌﾟﾄｺﾘﾝが分解された後に内因子と結合して回腸終末部の絨毛から吸収される｡
正常の胃機能の状態で食餌中のVitamin B12の吸収率は50％程度といわれている｡
以前は内因しがないとVitamin B12は吸収されないと考えられていたが､内因子を介さない能動輸送が1％程度あり､大量のVitamin B12を内服すれば､Vitamin B12は欠乏による大球性貧血は治療可能である｡
葉酸：ﾋﾞﾀﾐﾝM､ﾋﾞﾀﾐﾝB9､ﾌﾟﾃﾛｲﾙｸﾞﾙﾀﾐﾝ酸とも呼ばれ､水溶性ﾋﾞﾀﾐﾝに分類される生理活性物質である｡
葉酸は体内で還元され､ｼﾞﾋﾄﾞﾛ葉酸を経てﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸に変換される｡
ﾃﾄﾗﾋﾄﾞﾛ葉酸､ﾎﾙﾐﾙ基（−CHO）､ﾎﾙﾓｲﾐﾉ基（−CH2NH−）､ﾒﾁﾚﾝ基（＞CH2）､ﾒﾁﾙ基（−CH3）などの木をﾄﾞﾅｰ分子から受け取り､ｱﾐﾉ酸や核酸合成の中間体へ渡し､ｱﾐﾉ酸および核酸の合成に用いられる｡
葉酸の不足によりDNA合成に支障をきたし､赤血球障害や悪性貧血を生じる｡
大量の飲酒により葉酸の吸収および代謝が障害される｡妊娠や授乳による要求量の増加､小腸病変､ﾘｳﾏﾁ治療薬のﾒﾄﾄﾚｷｻｰﾄの投与により葉酸不足が生じる｡
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%91%89%E9%85%B8
症例提示
Case 1：（少し遅れて参加したため情報の一部がありません）
HB 4.0､MCV 133.9､ret 20%､網状赤血球絶対量1.78万､WBC 2500､Plt 7.9万､LDH 1727､ﾌｪﾘﾁﾝ117
大球性貧血で､網状赤血球の割合は増加しているが､絶対数が少なく､白血球数も血小板数も低下し､LDHも高く無効造血の状態である｡Vitamin B12は測定感度以下で､葉酸は4.6ng/mlであった｡Vitamin B12欠乏症と診断し､赤血球4ﾊﾟｯｸ輸血後､ﾒﾁｺﾊﾞｰﾙ1500μg内服で､WBC 5300､Plt 14.9万､MCV 104､LDH 217に改善した｡
回復の反応を見るﾎﾟｲﾝﾄとして､白血球分画のmonocyteが有用である｡実際､入院当初2.0％であったものが､薬剤投与5日目に10.0％と急激に上昇し､無効造血が改善していることが確認できた｡
当院でVitamin B12の内服治療を行った5例の一か月のﾃﾞｰﾀの変化を下記に記載する｡
注意すべき点が一点あり､Vitamin B12の補充により､潜在している鉄欠乏状態が前面に出てくることがあり､鉄の量をﾁｪｯｸし不足してきたら鉄の補充を補う必要がある｡
Case 2：2週間前から労作時の息切れを訴え受診された72歳女性｡
MCV 117､HB 6.1､RBC 147万､reti 172.2‰､絶対数25.3万､LDH 928､血沈＞140mm/hr､ｸｰﾑｽ反応陽性
網状赤血球の増多を伴う大球性貧血は､急性貧血と溶血を疑う｡
http://www.igaku.co.jp/pdf/resident0906-3.pdf
本症例の場合は､血沈亢進､LDH上昇､ｸｰﾑｽ反応陽性であり､自己免疫性溶血性貧血であった｡
Case 3：15歳男性｡最近食欲なく受診｡特に運動習慣もない｡
HB 6.3､MCV 57.5､ﾌｪﾘﾁﾝ＜4､血清鉄 12､上部消化管内視鏡検査で萎縮性胃炎あり｡
ﾋﾟﾛﾘ菌の除菌と鉄剤投与により､HBと網状赤血球数は､6.3の7.5‰が18日目には､7.3と22.4‰に､40日目には10.4と6.1‰に改善した｡
若年者においても､萎縮性胃炎が原因の鉄欠乏性貧血となりうるので注意が必要である｡
Case 4：81歳男性｡全身痛と貧血で受診｡
HB 9.7､Plt 44万､MCV 86.9､ﾌｪﾘﾁﾝ382.0､Fe 13､CRP 11.3､血沈108mm/hr､MMP-3 718
本症例の場合には正球性の慢性炎症に伴う貧血であり､検査の結果原因疾患は､ﾘｳﾏﾁ性多発筋痛症であった｡
http://www.igaku.co.jp/pdf/resident0906-3.pdf
Case 5：52歳男性｡潰瘍性大腸炎に伴う貧血と慢性肝炎があり､謀院外来で定期的に､ﾒﾁｺﾊﾞｰﾙ､ﾈｵﾐﾉﾌｧｰｹﾞﾝC､ﾌｪｼﾞﾝの点滴投与が行われていた｡3年経過し腹囲の増加を認め､4年目に糖尿病の発症を認めた｡
来院時､HB 12.5､MCV 95.1､AST 52､ALT 62､ﾌｪﾘﾁﾝ19680と異常高値を認めた｡
画像検査で下垂体や膵臓に鉄の沈着を認め､鉄のｷﾚｰﾄ剤の皮下注射を行うことになった｡
鉄は体外に排出する手段がないため､漫然と投与することは非常に危険である｡最近慢性肝炎の食事療法でも､肝癌の発症を危惧するため､鉄ﾌﾘｰの食事となっている所が多くなっている｡
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