胃癌切除後の排便障害 根本洋先生
2016-12-24 08:27
川村内科診療所
2016年12月3日
演題｢胃癌切除後の排便障害とｱﾐﾃｨｰｻﾞによる治療効果｣
演者：昭和大学藤が丘病院 消化器･一般外科講師 根本 洋 先生
場所：
内容及び補足｢
幽門側胃切除の場合､小彎のﾘﾝﾊﾟ節廓清､迷走神経の切除が行われﾙ為､胃切除後に､酸の逆流､消化不良､便秘､下痢､腹痛などの術後症状を認めることになる｡
胃癌幽門側切除術後の再建はﾋﾞﾙﾛｰﾄ1法､2法､Roux-en-Y法があるが､当院ではﾋﾞﾙﾛｰﾄ1法とRoux-en-Y法を行っている｡
いずれの術式をとっても､横行結腸との癒着が強く生じる｡
種々の症状が術式によって違いがあるかどうかで､自験例で検討をしてみた｡
217名の胃がん切除例は､幽門側切除例が64％､胃全摘例が36％､腹腔鏡手術が61％､開腹術が39％､ﾋﾞﾙﾛｰﾄ1法が48％､R-Yが52％､胃癌のｽﾃｰｼﾞで見てみると､1期61％､2期15％､3期20％､4期4％という内訳であった｡
便秘のｽｺｱとして､CAS（The Japanese Version of the Constipation Assessment Scale）というものがある｡
お腹の張った感じ（ない､ときどき､いつも）､排ｶﾞｽ量（普通または多い､時々少ない､いつも少ない）､便の回数（普通または多い､少ない､とても少ない）､直腸内の充満感（全然ない､時々ある､いつもある）､排便時の肛門の痛み（全然ない､時々ある､いつもある）､便の量（普通または多い､少ない､とても少ない）､便の排泄状態（らくにでる､時々出にくい､いつも出にくい）､下痢または水様便（ない､時々ある､いつもある）の8項目について､0〜2点の三段階評価でｽｺｱ化したものである｡5点以上で便秘傾向と判断する｡
217名のｽｺｱは､張り：0.57､排ｶﾞｽ：0.36､回数：0.63､充満感：0.66､痛み：0.28､量：0.54､状態：0.84､下痢：0.45といった状態で､便が出にくく､回数が少なく､張り､便の量が少ないという傾向があった｡
便秘の自覚ない人が60.4％で､自覚がある人が39.6％でCASの点数はそれぞれ1.3±0.3､5.8±0.2と差があった｡
便秘の自覚があるか無いかでそれぞれの項目のｽｺｱは､張り0.78：0.22､排ｶﾞｽ0.54：0.06､回数0.64：0.00､充満感0.95：0.19､痛み0.42：0.06､量0.80：0.11､状態1.25：0.17､下痢0.46:：0.46
http://www.jsnr.jp/test/search/docs/102001002.pdf
癒着による再入院は手術臓器や手術術式により異なり､胆摘：開腹7.1％､腹腔鏡0.2％､結腸手術：開腹9.5％､腹腔鏡0.43％､子宮全摘：開腹15.6％､腹腔鏡0％､卵巣摘出術：開腹23.9％､腹腔鏡0％であった｡
横行結腸の便の状態をCTで確認してみると便秘症状が有る無しで比較してみると､
便秘症状あり：なしでは､変化なし18％：45％､ちょっと悪化23％：24％､腸の拡張､便の硬化59％：30％と大行結腸の便量の増加が認められた｡
便秘の有る無しでの症例の比較をしてみると､年齢71.7：68.7､術前BMI 23.4：23.0､術後BMI 19.3：20.8､体重減少3.5：2.7､体重減少率14.7％：11.1％と便秘症例での体重減少が顕著であった｡
便秘対策としては､ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ製剤42％､ﾓｻﾌﾟﾘﾄﾞ27％､ｾﾝﾅ23％､大建中湯17％であった｡
酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ（MgO）は､胃酸（HCl）と反応し（MgO+2HCl→MgCl2+H2O）となり制酸作用を発揮します｡
塩化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ（MgCl2）となった後､腸内において難吸収性の重炭酸塩（Mg(HCO3)2）または炭酸塩（MgCO3）となり､浸透圧維持のため腸管から水分を奪い､超内容物を軟化させることにより緩下作用を示す｡
In vitroの実験においてpH4.5とpH1.2においては､酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑの溶解度は1/40に減弱しているというﾃﾞｰﾀがある｡
したがって､PPIやH2ﾌﾞﾛｯｶｰ投与時においては､胃酸が抑制されており､PPIを定期的に服用している場合には､pHが4以上を示す割合が70〜80％あり､この時間帯での服用では､効果が期待できないことになり､酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑの増量が必要となる｡
http://ci.nii.ac.jp/naid/110009796493
http://benpiyaku.sakura.ne.jp/wp/2015/06/30/%E8%87%A8%E5%BA%8A%E8%96%AC%E7%89%A9%E7%99%82%E6%B3%95%E3%81%AB%E3%81%8A%E3%81%91%E3%82%8B%E8%83%83%E9%85%B8%E5%88%86%E6%B3%8C%E9%98%BB%E5%AE%B3%E5%89%A4%E3%81%A8%E9%85%B8%E5%8C%96%E3%83%9E%E3%82%B0/
その点ｸﾛﾗｲﾄﾞﾁｬﾝﾈﾙｱｸﾁﾍﾞｰﾀｰであるｱﾐﾃｨｰｻﾞは作用する際に胃酸は不要であるので､胃切除後の便秘患者に投与量を考慮する必要がない薬剤と言える｡
腸管の水分分泌には､黒ﾗｲﾄﾞｲｵﾝが関与しており､粘膜上皮細胞の基底膜側にあるNa+-K+-2Cl-共輸送体などを介して粘膜上皮細胞内に取り込まれたCl-は､小腸上皮頂端膜（腸管内腔側）に存在するClC-2ｸﾛﾗｲﾄﾞﾁｬﾝﾈﾙを介して腸管内腔に移動する｡それに伴い､Na+も受動的に腸管内腔に移動し､その結果､腸管内腔へ水が分泌される｡
ｱﾐﾃｨｰｻﾞは､小腸上皮頂端膜に存在するClC-2ｸﾛﾗｲﾄﾞﾁｬﾝﾈﾙを活性化し､腸管内への水分分泌を促進し､便を柔らかくし､腸管内の輸送を高めて排便を促進する｡
ｱﾐﾃｨｰｻﾞを処方すると前出のCASは6.5点が3.2点と改善した｡
それぞれの項目のｽｺｱは､張り0.76→0.50､排ｶﾞｽ0.56→0.25､回数0.69→0.27､充満感0.95→0.50､痛み0.45→0.13､量0.85→0.25､状態1.33→0.41､下痢0.84→0.42と改善した｡
ｱﾐﾃｨｰｻﾞを使用した25例中､有効であり継続投与となったのが6例､他の下剤を減量できたのが3例､屯用で対応できたのが7例､他剤と併用した例が3例､副作用で中止となったのが5例､効果なしという判定になったのが1例という内訳であった｡
演題｢胃癌切除後の排便障害とｱﾐﾃｨｰｻﾞによる治療効果｣
演者：昭和大学藤が丘病院 消化器･一般外科講師 根本 洋 先生
場所：
内容及び補足｢
幽門側胃切除の場合､小彎のﾘﾝﾊﾟ節廓清､迷走神経の切除が行われﾙ為､胃切除後に､酸の逆流､消化不良､便秘､下痢､腹痛などの術後症状を認めることになる｡
胃癌幽門側切除術後の再建はﾋﾞﾙﾛｰﾄ1法､2法､Roux-en-Y法があるが､当院ではﾋﾞﾙﾛｰﾄ1法とRoux-en-Y法を行っている｡
いずれの術式をとっても､横行結腸との癒着が強く生じる｡
種々の症状が術式によって違いがあるかどうかで､自験例で検討をしてみた｡
217名の胃がん切除例は､幽門側切除例が64％､胃全摘例が36％､腹腔鏡手術が61％､開腹術が39％､ﾋﾞﾙﾛｰﾄ1法が48％､R-Yが52％､胃癌のｽﾃｰｼﾞで見てみると､1期61％､2期15％､3期20％､4期4％という内訳であった｡
便秘のｽｺｱとして､CAS（The Japanese Version of the Constipation Assessment Scale）というものがある｡
お腹の張った感じ（ない､ときどき､いつも）､排ｶﾞｽ量（普通または多い､時々少ない､いつも少ない）､便の回数（普通または多い､少ない､とても少ない）､直腸内の充満感（全然ない､時々ある､いつもある）､排便時の肛門の痛み（全然ない､時々ある､いつもある）､便の量（普通または多い､少ない､とても少ない）､便の排泄状態（らくにでる､時々出にくい､いつも出にくい）､下痢または水様便（ない､時々ある､いつもある）の8項目について､0〜2点の三段階評価でｽｺｱ化したものである｡5点以上で便秘傾向と判断する｡
217名のｽｺｱは､張り：0.57､排ｶﾞｽ：0.36､回数：0.63､充満感：0.66､痛み：0.28､量：0.54､状態：0.84､下痢：0.45といった状態で､便が出にくく､回数が少なく､張り､便の量が少ないという傾向があった｡
便秘の自覚ない人が60.4％で､自覚がある人が39.6％でCASの点数はそれぞれ1.3±0.3､5.8±0.2と差があった｡
便秘の自覚があるか無いかでそれぞれの項目のｽｺｱは､張り0.78：0.22､排ｶﾞｽ0.54：0.06､回数0.64：0.00､充満感0.95：0.19､痛み0.42：0.06､量0.80：0.11､状態1.25：0.17､下痢0.46:：0.46
http://www.jsnr.jp/test/search/docs/102001002.pdf
癒着による再入院は手術臓器や手術術式により異なり､胆摘：開腹7.1％､腹腔鏡0.2％､結腸手術：開腹9.5％､腹腔鏡0.43％､子宮全摘：開腹15.6％､腹腔鏡0％､卵巣摘出術：開腹23.9％､腹腔鏡0％であった｡
横行結腸の便の状態をCTで確認してみると便秘症状が有る無しで比較してみると､
便秘症状あり：なしでは､変化なし18％：45％､ちょっと悪化23％：24％､腸の拡張､便の硬化59％：30％と大行結腸の便量の増加が認められた｡
便秘の有る無しでの症例の比較をしてみると､年齢71.7：68.7､術前BMI 23.4：23.0､術後BMI 19.3：20.8､体重減少3.5：2.7､体重減少率14.7％：11.1％と便秘症例での体重減少が顕著であった｡
便秘対策としては､ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ製剤42％､ﾓｻﾌﾟﾘﾄﾞ27％､ｾﾝﾅ23％､大建中湯17％であった｡
酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ（MgO）は､胃酸（HCl）と反応し（MgO+2HCl→MgCl2+H2O）となり制酸作用を発揮します｡
塩化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ（MgCl2）となった後､腸内において難吸収性の重炭酸塩（Mg(HCO3)2）または炭酸塩（MgCO3）となり､浸透圧維持のため腸管から水分を奪い､超内容物を軟化させることにより緩下作用を示す｡
In vitroの実験においてpH4.5とpH1.2においては､酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑの溶解度は1/40に減弱しているというﾃﾞｰﾀがある｡
したがって､PPIやH2ﾌﾞﾛｯｶｰ投与時においては､胃酸が抑制されており､PPIを定期的に服用している場合には､pHが4以上を示す割合が70〜80％あり､この時間帯での服用では､効果が期待できないことになり､酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑの増量が必要となる｡
http://ci.nii.ac.jp/naid/110009796493
http://benpiyaku.sakura.ne.jp/wp/2015/06/30/%E8%87%A8%E5%BA%8A%E8%96%AC%E7%89%A9%E7%99%82%E6%B3%95%E3%81%AB%E3%81%8A%E3%81%91%E3%82%8B%E8%83%83%E9%85%B8%E5%88%86%E6%B3%8C%E9%98%BB%E5%AE%B3%E5%89%A4%E3%81%A8%E9%85%B8%E5%8C%96%E3%83%9E%E3%82%B0/
その点ｸﾛﾗｲﾄﾞﾁｬﾝﾈﾙｱｸﾁﾍﾞｰﾀｰであるｱﾐﾃｨｰｻﾞは作用する際に胃酸は不要であるので､胃切除後の便秘患者に投与量を考慮する必要がない薬剤と言える｡
腸管の水分分泌には､黒ﾗｲﾄﾞｲｵﾝが関与しており､粘膜上皮細胞の基底膜側にあるNa+-K+-2Cl-共輸送体などを介して粘膜上皮細胞内に取り込まれたCl-は､小腸上皮頂端膜（腸管内腔側）に存在するClC-2ｸﾛﾗｲﾄﾞﾁｬﾝﾈﾙを介して腸管内腔に移動する｡それに伴い､Na+も受動的に腸管内腔に移動し､その結果､腸管内腔へ水が分泌される｡
ｱﾐﾃｨｰｻﾞは､小腸上皮頂端膜に存在するClC-2ｸﾛﾗｲﾄﾞﾁｬﾝﾈﾙを活性化し､腸管内への水分分泌を促進し､便を柔らかくし､腸管内の輸送を高めて排便を促進する｡
ｱﾐﾃｨｰｻﾞを処方すると前出のCASは6.5点が3.2点と改善した｡
それぞれの項目のｽｺｱは､張り0.76→0.50､排ｶﾞｽ0.56→0.25､回数0.69→0.27､充満感0.95→0.50､痛み0.45→0.13､量0.85→0.25､状態1.33→0.41､下痢0.84→0.42と改善した｡
ｱﾐﾃｨｰｻﾞを使用した25例中､有効であり継続投与となったのが6例､他の下剤を減量できたのが3例､屯用で対応できたのが7例､他剤と併用した例が3例､副作用で中止となったのが5例､効果なしという判定になったのが1例という内訳であった｡
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